劇症肝炎 診断基準と急性肝不全の最新理解

劇症肝炎 診断基準と急性肝不全の整理

劇症肝炎 診断基準の定義と急性型・亜急性型

劇症肝炎の診断基準は、厚生労働省「難治性の肝疾患に関する調査研究」班が2003年に示した定義が現在も臨床現場で広く参照されています。正常肝と考えられる肝に肝炎が発症し、初発症状出現後8週以内に高度の肝機能異常に基づいて昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症を来し、プロトロンビン時間が40％以下を示すものを劇症肝炎と定義しています。ここで昏睡度分類には犬山分類（1972年）が採用されており、羽ばたき振戦や譫妄、深昏睡といった神経症状のステージングが診断基準に組み込まれている点が特徴です。 hepatobiliary(http://www.hepatobiliary.jp/uploads/files/%E8%A1%A8%EF%BC%91(3).pdf)

この診断基準では、昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症が初発症状出現後10日以内に出現するものを急性型、11日以降8週以内に出現するものを亜急性型として区別します。時間軸の区分は単なる分類以上の意味を持ち、急性型では超急性の肝壊死と循環動態の破綻、亜急性型では比較的緩徐な進行に伴う肝再生の介在と感染・出血などの合併症が問題となり、予後や治療戦略に違いを生じます。特に亜急性型では、肝萎縮が進行する一方で一見黄疸やトランスアミナーゼの推移が「落ち着いて見える」局面があり、診断基準のPT≦40％と脳症Ⅱ度以上の所見を意識していないと重症度評価を誤るリスクがあります。

参考）http://www.med.akita-u.ac.jp/~seiri1/Japanese/okamoto/med/FulminantHepatitis.htm

劇症肝炎の診断基準（厚労省研究班PDFの紹介。原典の定義文を確認したい場合に有用）
厚生労働省 難治性の肝疾患に関する調査研究班：劇症肝炎の診断基準PDF

劇症肝炎 診断基準と急性肝不全・遅発性肝不全の位置づけ

2011年に厚生労働省「難治性の肝・胆道疾患に関する研究」班が急性肝不全の診断基準を新たに提示したことで、劇症肝炎は「急性肝不全の代表疾患」として再整理されました。この新基準では、「正常肝ないし肝予備能が正常と考えられる肝に肝障害が生じ、初発症状出現から8週以内に高度の肝機能障害に基づいてプロトロンビン時間40％以下ないしINR値1.5以上を示すもの」を急性肝不全と診断するとされています。急性肝不全は、肝性脳症が認められない、ないし昏睡度Ⅰ度までの非昏睡型と、昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症を呈する昏睡型に二分され、そのうち昏睡型急性肝不全が従来の劇症肝炎にほぼ相当します。

参考）https://www.nanbyou.or.jp/wp-content/uploads/kenkyuhan_pdf2012/s-syoukaki2.pdf

一方で、肝臓の炎症を伴わない肝不全（薬物中毒、循環不全、妊娠脂肪肝、代謝異常など）も急性肝不全に含めるとする注釈が新基準には含まれており、ウイルス性・自己免疫性・薬物アレルギーなど炎症を伴う肝不全を劇症肝炎として扱う、と明確に線引きしています。この線引きにより、「急性肝不全」はより包括的な病態概念となり、劇症肝炎はそのサブセットとして位置づけ直された形になっている点が、診断基準を読むうえでの重要なポイントです。

急性肝不全診断基準（2011年）の詳細を確認したい場合の参考文献。劇症肝炎との関係やLOHFについての原典的な解説がある部分に対応

劇症肝炎 診断基準における除外項目と境界症例の落とし穴

劇症肝炎 診断基準の注記として、除外項目の扱いは実務上しばしば悩ましいポイントです。先行する慢性肝疾患が存在する場合は原則劇症肝炎から除外される一方で、B型肝炎ウイルス無症候性キャリアからの急性増悪例は劇症肝炎に含めて扱うとされており、ウイルス性肝炎の自然史と「正常肝」の線引きが問題になります。自己免疫性肝炎については、先行する慢性肝疾患の有無が不明な症例でも、肝機能障害発症前の肝予備能に明らかな低下が認められない場合は急性肝不全に含めるとされており、肝予備能評価が診断基準運用上の鍵になります。 hepatobiliary(http://www.hepatobiliary.jp/uploads/files/%E8%A1%A8%EF%BC%91(3).pdf)

また、薬物中毒・循環不全・妊娠脂肪肝・Reye症候群など、肝臓の炎症を伴わない肝不全は劇症肝炎から除外される一方で、急性肝不全には含められるという二重構造が存在します。このため、「重症肝不全症例が劇症肝炎かどうか」「急性肝不全か劇症肝炎か」という問いは、原因論と病態論を丁寧に整理しないと混乱しやすい領域です。原因が薬物アレルギー性肝障害であれば炎症性肝不全として劇症肝炎のカテゴリーに入りますが、アセトアミノフェン大量服用などの直接毒性であれば、炎症性か非炎症性かの判断が微妙なグレーゾーンとなり得ます。

参考）劇症肝炎 - 02. 肝胆道疾患 - MSDマニュアル プロ…

意外なポイントとして、プロトロンビン時間が40％以下を示す症例であっても、肝性脳症が認められない、ないし昏睡Ⅰ度以内の症例は「急性肝炎重症型」と規定されており、劇症肝炎からは除外されることが挙げられます。また、初発症状出現から8週以降24週以内に昏睡Ⅱ度以上の脳症を発現する症例は遅発性肝不全と分類され、劇症肝炎の類縁疾患であるが診断に際しては除外して扱うという記載があります。このように、診断基準上は「劇症肝炎から除外するが、急性肝不全としては扱う」という病態が少なからず存在し、診断書や病名登録の場面でどの名称を選択するかによって、患者説明や予後統計に影響を与えうる点は実務上見落とされがちな視点です。 hepatobiliary(http://www.hepatobiliary.jp/uploads/files/%E8%A1%A8%EF%BC%91(3).pdf)

劇症肝炎の臨床像と除外項目をわかりやすくまとめた資料。肝性脳症の昏睡度とPTの関係、急性型・亜急性型の説明を参照したいときに便利
難病情報センター：劇症肝炎（研究班資料PDF）

劇症肝炎 診断基準と画像・検査指標：エコー・CT・PT・INRの読み方のコツ

診断基準では肝性脳症とプロトロンビン時間が強調されますが、実際のベッドサイドでは画像所見や他の検査指標が早期の重症度評価に役立ちます。劇症肝炎ではエコーやCTで肝萎縮、肝内部不均一、腹水といった所見が比較的早期から認められ、AST/ALTがむしろ低下傾向を示しつつ総ビリルビンが上昇する組み合わせが「劇症化の傾向」として古くから指摘されています。トランスアミナーゼ高値＝重症とは限らず、壊死が広範になるとAST/ALTが頭打ちから低下へ向かうため、「AST/ALTが下がってきたから改善」という安易な解釈は危険であり、PTとビリルビン、臨床的肝性脳症の有無をセットで評価する必要があります。

2011年の急性肝不全診断基準では、PT≦40％に加えてINR値1.5以上という国際標準化比が指標に組み込まれ、ワーファリン内服患者などでも診断基準を適用しやすくする工夫がなされています。意外に知られていない点として、注釈では「ウイルス性、自己免疫性、薬物アレルギーなど肝臓に炎症を伴う肝不全は劇症肝炎として扱う」と明記されており、画像や検査所見で炎症の有無が判断材料になることが示唆されています。例えば、急性心不全やショックによる循環不全で生じた「ショック肝」の場合、画像上の肝萎縮よりもむしろうっ血像や全身の血流不全が目立ち、病歴から炎症性肝障害ではないことが推定できるため、診断名としては急性肝不全であっても劇症肝炎とはしない、といった整理が必要です。

ベッドサイドでの診断支援として、MSDマニュアルなどの国際的なプロフェッショナル向けリソースでは、臨床症状（新規発症の黄疸、精神状態変化、原因不明の出血）と肝機能検査（AST/ALT、PT/INR、ビリルビン、アルブミン）、さらにアセトアミノフェン血中濃度測定などを組み合わせた評価アルゴリズムが整理されています。国内の診断基準と併せて参照することで、「劇症肝炎かどうか」だけでなく「どの原因で急性肝不全に至っているか」という視点をバランス良く持つことができます。

劇症肝炎の診断と検査指標について、PT/INRや各種肝機能検査の役割が整理されている英語プロフェッショナル向け解説。検査の読み方の補助に利用可能
MSDマニュアル プロフェッショナル版：劇症肝炎の診断

劇症肝炎 診断基準と意思決定：移植適応・ICU管理・説明のタイミング（独自視点）

さらに、診断基準が示す除外項目を丁寧に確認することは、予後予測と倫理的判断にも関わります。先行する慢性肝疾患がある場合や非炎症性肝不全の場合、劇症肝炎の枠組みではなく別の病名として扱われることで、統計上の予後や研究データから「外れる」可能性があります。その一方で、ベッドサイドから見れば「肝不全に苦しんでいる患者」であることに変わりはなく、診断基準と臨床現場のギャップをどう埋めるかが医療者の説明責任の一部となります。診断基準を単なるラベルではなく、「どの患者にどのタイミングでどの選択肢を提示するか」を考えるためのフレームワークとして再解釈することが、劇症肝炎 診断基準を活かすための実践的なアプローチと言えるでしょう。

劇症肝炎・急性肝不全の予後や治療方針の議論に触れている総説論文。移植適応や倫理的判断に関心がある場合の深掘り資料

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